Grundlage für die abrechnungsfähigen Leistungen in der Privaten Krankenversicherung, kurz PKV sind die jeweils aktuellen Bestimmungen des infrage kommenden Tarifes, sowie darüber hinaus die Allgemeinen sowie Besonderen Geschäftsbedingungen. Jeder PKV-Versicherte ist mit seinen Bedürfnissen, mit seinen Krankheiten ein Einzelfall. In der Regel werden die Kosten, die für die ärztlichen Leistungen abgerechnet werden, in diesen Bestimmungen erfasst und sind dementsprechend abrechnungsfähig oder auch nicht. Doch es gibt immer wieder Einzelfälle, in denen Art und Umfang der Leistungspflicht nicht zweifelsfrei sind. Um in derartigen Situationen Unstimmigkeiten oder eine Ablehnung der PKV zu vermeiden, kann es empfehlenswert sein, eine Kostenübernahme vorher zu überprüfen.
Zahnersatz immer mit Kostenvoranschlag
Generell gilt für alle PKVs, dass für einen medizinisch notwendigen Zahnersatz ein Kostenvoranschlag eingeholt werden sollte bis muss. Das ist den Zahnärzten auch bekannt und gehört für sie zum Behandlungsalltag von PKV-Patienten. Der Antrag auf Kostenübernahme ist ein Kostenvoranschlag, in dem die Kostenarten und Kostenhöhen von behandelndem Arzt und Zahnlabor im Einzelnen aufgeführt werden. Die Krankenversicherung prüft anhand von bestehendem Zahntarif sowie sonstigen Bestimmungen und erteilt eine Kostenzusage. An dieser Stelle sollte der Patient gemeinsam mit dem behandelnden Arzt nochmals prüfen, ob die zugesagte Kostenübernahme ausreichend und dem Tarif entspricht. Denn jetzt, vor Behandlungsbeginn, besteht noch die Gelegenheit für ein klärendes Gespräch mit der PKV. Schwierig und unangenehm im Miteinander wird es immer dann, wenn der Patient unverrückbare Tatsachen geschaffen, beispielsweise mit der Behandlung begonnen hat, ohne dass die Behandlungsgrundlage zweifelsfrei klar ist.
Akkupunktur oder andere Kann-Leistungen
Immer dann, wenn es sich nicht um alltägliche Leistungen handelt, oder um solche, die im Tarif als Kann- oder Sollleistungen ausgewiesen sind, ist das Einholen einer Kostenübernahme angebracht, bevor die kostenpflichtige Behandlung begonnen wird. Dem Versicherten muss bewusst werden, dass er die Arztrechnung verauslagen, also zunächst bezahlen muss und anschließend auf die Erstattung der Krankenkasse wartet. Und das kann dauern, dauern. Je nachdem, um welche Art Leistung es sich handelt, um welche Leistungshöhe, und um welchen Leistungsumfang. Auch wenn die Private Krankenversicherung zunächst einmal eine Kostenübernahme ablehnt, muss das noch nicht das letzte Wort sein. Sie muss ihre Ablehnung begründen, und anhand der Begründung kann der Versicherte die Begründetheit der Ablehnung prüfen; gegebenenfalls mit rechtlicher und fachlicher Beratung. Bis hin zum Ombudsmann für die Privaten Krankenversicherungen, dessen Aufgabe es ist, Härtefälle oder Streitfälle objektiv zu beurteilen und zu lösen. Wenn die eine PKV beispielsweise Akkupunktur in ihrem Leistungskatalog als erstattungsfähig anerkennt, muss das nicht auch für andere gelten. Der eigene Vertrag mit seinen Tarifen gilt.
Es lässt sich nicht vermeiden, dass immer wieder so genannte Härtefälle auftreten. Der Versicherungsnehmer ist gerade in der PKV ein gleichberechtigter Vertragspartner. Er sollte von seinem Recht Gebrauch machen, Kostenübernahmeentscheidungen seiner PKV kritisch zu prüfen.
Allerdings bevor die Kosten entstanden sind, also im Vorhinein!
